肺结核用药 查耐药 慎保肝 莫擅停

  近日,国家卫健委等八个部门共同印发的《遏制结核病行动计划(2019-2022年)》(以下简称 《行动计划》)指出,全国结核病疫情持续下降,报告发病率从2012年的70.6/10万下降到2018年的59.3/10万,治疗成功率保持在90%以上。但是,当前我国结核病流行形势仍然严峻,是全球30个结核病高负担国家之一。到2022年,全国肺结核发病率降至55/10万以下,死亡率维持在3/10万以下。
   首都医科大学附属北京胸科医院结核三科副主任、中国防痨协会临床专业分会秘书长、中华医学会结核性脑膜炎专业委员会副主任委员段鸿飞在接受《中国消费者报》记者采访时指出,目前,肺结核的治疗主要以服药为主,初治患者需要连续服药半年。很多患者服药一段时间后,感觉症状减轻,就自行把药停了。擅自停药或者不规律服药不仅会导致病情反复,而且会出现耐药性,耐多药结核病治疗周期长达两年,治愈率只有60%左右。
   为此,《行动计划》提出,当前耐药问题比较突出,要扩大耐药结核病筛查范围,最大限度发现耐药患者。
  联合治疗可提高治愈率
   段鸿飞表示,上世纪70年代,我国结核病研究者提出了结核病治疗的五大基本原则,即早期治疗、规律服药、药物联合、剂量适当、全程治疗,其根本目的在于避免耐药发生,降低疾病复发,直到今天仍然是结核病化学治疗的基本原则。此外,新生儿和婴幼儿可以接种结核病卡介苗,但6岁以后基本无效。
   近年来,根据结核菌在体内繁殖的特点和药物的不同特点,使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的联合治疗方案,治愈率达到90%以上。异烟肼和利福平能迅速、大量消灭生长活跃的结核菌,降低病人的传染性;利福平和吡嗪酰胺能消灭生长缓慢和偶然繁殖的细菌,减少病人复发的可能;乙胺丁醇通过协同作用减少耐药性的发生。这是迄今抗结核治疗最合理、最有效的方案,不仅将疗程缩短至6个月,而且所有药物都可以口服,便于患者用药。“肺结核患者应高度关注耐药性问题。”段鸿飞强调,耐药结核病指感染对一种或多种抗结核药物耐药的细菌引起的结核病,早期诊断和及时治疗是治愈的关键。耐多药肺结核的治疗原则同样要遵守肺结核治疗的基本原则,在此基础上还具有特殊之处,如耐多药患者的治疗方案要参考患者既往用药,患者准确提供既往用药史对制定治疗方案将发挥重要作用。
  保肝药是否有益存疑
   有些医生认为,抗肺结核药物都是伤肝的,必须吃保肝药,从水飞蓟素、双环醇、谷胱甘肽等化学药物,到益肝灵、保肝丸、葵花护肝片等中成药,有些患者服用的保肝药数量甚至比抗结核药还要多。
   哈佛大学医学院全球健康与社会医学系讲师、世界卫生组织高级顾问詹尼佛·弗林曾在接受记者采访时表示,在美国及她所去过的国家,并不使用保肝药物。由于没有对照研究的证据来表明这些保肝药的好处,在实践中不会向肺结核患者提供这类药物,而且世界卫生组织也并未推荐。它们不仅增加了病人用药的负担,而且颇为昂贵。目前,国际学术界尚未提供任何保肝药有益的证据。
   北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心对4000多名结核病患者的调查显示,2752位病人预防性地使用保肝药,最常用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷,这些人出现肝毒性的比例为2.4%;而剩下的1552位病人皆未使用保肝药,出现肝毒性的比例为2.5%。这组数据说明,使用保肝药并不能预防性地降低结核病治疗中肝损害的概率。
   中国中医研究院教授尹志超在接受《中国消费者报》记者采访时表示,我国传统中医的理论认为:“肝可泄不可补,肾可补不可泄。”中医要养肝,左手健脾,右手肾,肝可养也。要想补肝先补其母,母是肾,滋水涵木是中医的治法,也是养肝的惯用方法。
   段鸿飞强调,所有抗结核治疗的患者需接受常规保肝治疗支持的依据并不充分,但存在基础肝病或肝损害高危人群接受保肝治疗可能获益。
  走出四大认知误区
   据段鸿飞介绍,尽管抗结核化学治疗效果显著,但某些患者仍认为不能全程用药,由于过早停药引起治疗失败或复发。有些患者由于症状减轻过早停药,也有些患者使用所谓更先进的方法试图短期治愈结核病。
   结核菌是一种“狡猾”的细菌,表现为快、慢、静止等各种生长状态,其中生长缓慢的细菌很难被药物彻底消灭,主要依靠延长疗程杀灭这类细菌,这是目前抗结核疗程长达6个月的主要原因。患者发病症状完全消失,肺部阴影也完全吸收,肺结核病治疗方案应不少于6个月,结核性脑膜炎病的疗程不少于12个月,而耐多药结核病的疗程则在20个月以上。
   一些患者在临床治疗疗程结束后,发现肺脏还有阴影,认为自己并未痊愈。段鸿飞表示,很多患者就诊时肺部病变已经存在较长时间,胸片上有新老病变共存的特点。新病变经积极治疗后可以全部或大部分吸收,而老病变大部分不能吸收。多数患者临床治愈后,肺内会残留一些疤痕组织,属“不可逆”的改变,不会消失,但不影响以后的工作和生活。
   由于担心抗结核药物的副作用,不少患者使用中药治疗或所谓偏方。化学治疗在结核病治疗中具有不可替代的地位,所谓的偏方抗结核治疗效果并未经过严格的检验。抗结核药物存在药物的不良反应,以药物性肝损害多见,具体表现为腹胀、食欲下降、恶心,化验检查可以发现转氨酶或胆红素升高,但药物不良反应只见于少数患者,定期复查血常规和肝功能,及时发现药物不良反应,完全可以避免药物对身体的损害。
   不少患者结核病治愈后仍忧心忡忡,担心疾病复发。段鸿飞表示,不可否认的是,结核病治愈后有极少数患者出现复发,但是大可不必过分担心。首先,抗结核疗程长达6个月,已经充分考虑到结核病可能复发的特点,足疗程治疗能最大程度减少复发的可能性;其次,90%的复发发生在停药的第一年,健康养生知识,规范治疗后远期复发的可能性很低。患者停药的第一年应定期到医院检查,连续观察一年以后,完全可以正常工作和生活。

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